(一)治疗

西医治疗方法

减少放射性损伤的一般治疗方法有,应用抗生素、服用阿司匹林抑制黏膜分泌前列腺素、中和胰腺分泌液和在放疗期间应用要素饮食等。正确掌握照射剂量和技术,照射时将病人放置适当体位,使小肠离开盆腔,是防止肠管放射线损伤的最可靠方法。

外科医师应与放疗科医师通力合作,减少正常组织对放射线的暴露。预计术后要作放疗的病人,外科医师应设法避免小肠坠入盆腔。行直肠切除术时,应将盆腔底部封闭。放疗医师则应把治疗用射线集中在肿瘤区和附近可能有肿瘤侵犯的部位,以减少其他组织受照射。放疗中,让病人取头低足高位,可以减少小肠在盆腔部位受照射,或在放疗前设法充盈膀胱,或用多个固定的或旋转的照射野,或分成多次高能放疗,对于减少后期并发症的发生均有益处。

1.非手术治疗

在急性放射反应期,减少10%剂量即可明显减轻病人症状。治疗轻度腹泻和结、直肠炎引起的不适,可用镇静药、解痉药,辅以温水坐浴,供给充分营养等,同时应让病人卧床休息。饮食以无刺激、易消化、营养丰富、多食少餐为原则,注意观察全身情况的变化。如水泻难以控制,胆盐吸收不良可能是其原因,这种情况下应用消胆胺(4~12g/d)可有明显效果。有些早期反应明显的病人(尤其是儿童)采用不含麸质、牛乳蛋白和乳糖的要素饮食可有益处。有继发性感染时,应用抗生素,必要时可给予胃肠外营养。

目前,对严重急性放射性肠炎和晚期慢性放射性肠炎的治疗仍是较棘手的问题,治疗包括对症处理和营养支持。全胃肠外营养可供给充分能量,使胃肠道休息和促进损伤的愈合,是严重放射性肠炎的首选措施,在部分患者还可促进内瘘自行闭合。但长期的TPN可致肠黏膜萎缩,血液及组织中谷氨酰胺水平降低,细菌易位加重。试验显示,含谷氨酰胺二肽的TPN对小肠黏膜有良好的营养作用,谷氨酰胺可能通过促进绒毛腺细胞的有丝分裂,加速损伤黏膜的愈合;表皮细胞生长因子在增强TPN提供较完善营养,使胃肠道得到充分休息的同时,通过改善损伤肠黏膜的形态结构,可提高小肠对谷氨酰胺的摄取率及对其合成和利用产生有益的影响,达到减少细菌易位率、降低死亡率的目的。

2.局部处理

对放射性直肠炎可用类固醇激素作保留灌肠,也可服用柳氮磺胺吡啶或用它的主要成分5-氨基柳酸(5-ASA)作灌肠,5-ASA灌肠的效果比口服柳氮磺胺吡啶好。有的病人有直肠出血,一般不严重,大多因粪便刺激脆弱的肠黏膜引起。小出血常可在内镜下用钕、钇铝石榴石(Nd:YAG)激光烧灼止血。 Saclarides等人报道用4%甲醛溶液(福尔马林)灌肠对16例由于放射性直肠炎引起的顽固性直肠出血进行治疗,75%的病人在一次治疗后出血停止,其余病人在2~4次灌肠后停止出血。出血量大且经上述处理出血不止者,可考虑行外科手术直接结扎出血部位血管。对慢性放射性结直肠炎,近年来有报道采用高压氧治疗而取得良好疗效。

3.手术治疗

手术治疗适用于放射性肠炎引起的肠穿孔、经保守治疗无效的结直肠出血、肠梗阻、肠狭窄、直肠溃疡、直肠坏死、直肠阴道瘘和直肠膀胱瘘等。

对放射性肠炎引起的肠管急性穿孔和腹腔脓肿的病人应及时手术,切除病变肠管。在大多数情况下,病变周围肠管水肿明显不宜行一期肠吻合术。此时,安全可靠的方法是先行肠造口术,同时充分引流腹腔内脓液。

关于有症状的肠狭窄和瘘的处理方法是:对低位疼痛性肛门直肠狭窄,可先用手法扩张,常可使症状明显改善。乙状结肠和直肠的轻度部分性梗阻,经口服石蜡油软化大便或灌肠后可暂时缓解。由狭窄发展至明显肠梗阻时,不论其部位在小肠或大肠,都需行外科手术治疗,包括作狭窄肠段切除术和结肠造口粪流改道术。肠切除的范围应稍广,距病变肠管6~10cm。因狭窄附近外观正常的肠管实际已遭受放射线损伤,就近作肠吻合术后容易发生肠瘘。狭窄处应作仔细检查,以排除癌肿。远侧结肠狭窄伴广泛性黏膜糜烂时,应作靠近肝曲的横结肠造口术,有较好疗效,而且如果以后需作直肠切除和拖出手术,也可提供较长的游离肠段。为使失功能肠段内的病变痊愈,不宜在6~12个月内关闭肠造口。

内瘘形成的时间一般是在放疗完成18个月以后,最常见的是直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘和回乙结肠瘘,可伴直肠出血和会阴部糜烂,病人很痛苦,常需外科处理。处理可分为3个阶段:

①补充水、电解质和营养,使病人全身情况趋于稳定;

②作X线造影,明确瘘管的部位和走向;

③确定手术治疗方案。全胃肠道外高营养是一种有效的治疗方法。直肠阴道瘘经全胃肠道外营养治疗或加作横结肠造口和粪流改道后,瘘管有自行闭合的机会。另一方面,小肠膀胱瘘、直肠膀胱瘘和大多数小肠结肠瘘和有些小肠乙、直肠瘘必须行手术治疗。在瘘管切除和粪流改道后,用大网膜或带血运的股薄肌、内收肌和腹直肌等转移组织瓣插入覆盖瘘切除缝合区,可提高手术成功率,局部单纯修补术不容易成功。

中医治疗方法

中医学认为,早期的胃肠反应是放射线照射后,可致津液耗损,胃肠蕴热。症见恶心、呕吐、食纳减少。治宜养阴和胃。药用旋复花、代赭石降逆止呕;沙参、玉竹、芦根养阴清热;橘皮、竹茹、薏苡仁痰和胃。另外还可配合针刺内关、足三里。

对直肠炎认为是肠道蕴热。症见腹痛、下坠、大便带脓血。治腚滋阴清热。药用槐角、地榆、败酱草、白头翁、马齿苋解毒清热;白芍、乌梅、山楂酸甘化阴;秦皮收涩止泻。另外,可配合针刺治疗。

对放射并发白细胞减少者,中医认为阴虚血少。症见疲乏无力,面色苍白。治宜益气养血。药用黄芪、黄精益气;当归、鸡血藤被血活血;菟丝子、枸杞、紫河车补肾生髓。另外,可用50%灵芝注射液肌肉注射,每次4ml,每日1次,10天为1疗程。

并发血小板减少者,中医认为是气阴两虚,血热妄行。症见疲乏无力,皮肤粘膜有出血现象。治宜益气养阴,凉血止力。药用黄芪、鳖甲胶、龟板胶、大枣益 气养阴;白茅根、丹皮、仙鹤草、小蓟清热止血。中药保留灌肠用白芨60g,地榆炭20g,三七粉3g,加水1000ml,煎至500ml,每次50ml保 留灌肠,10次为1疗程。作者曾用青黛3g,呋喃西林粉0.5g,10%葡萄糖酸钙注射液20ml,加水至500ml,1天1次,每次50ml,保留灌 肠,10日为一疗程,对止血可收到满意效果。 放射性肠炎西医治疗方法

(二)预后

预后好坏取决于照射剂量、剂量率以及在体内的分布,为确定预后必须详细了解患者病史,并对患者血液及骨髓进行相关检查。

放射性肠炎治疗注意事项

本病诊断一般不困难,盆腔、腹腔或腹膜后恶性肿瘤放射治疗史是诊断不可缺少的条件之一,结合其临床表现特点以及有关检查,可明确诊断并确定其病变性质和部位。

本病主要采取支持疗法与对症治疗。

1、急性期应卧床休息。

2、饮食应限制纤维素摄入,避免进食麸质、牛奶及乳糖。腹泻严重者采用不含麸质和乳酸的要素饮食,可望取得良好的效果。

3、严重腹泻、吸收不良和明显消瘦者,可予以静脉高营养疗法。严重贫血者可输血。

4、由于小肠感染引起的吸收不良,可口服抗生素。

5、肠狭窄、梗阻、穿孔、瘘管等后期病变,经内科正规治疗无效者,需及时手术治疗。远端结肠病变,可作横结肠造口术以达到永久性或暂时性粪便改道,直肠阴道瘘可自发关闭或作横结肠造口术后关闭。某些有严重盆腔性疼痛的晚期患者,如药物治疗无效,可考虑行骶前交感神经切除术。








































































































































































































































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